La liste de contrôle chirurgicale de deux minutes de l'OMS a réduit d'un tiers les décès et les complications

La chirurgie est devenue une composante courante des soins modernes, mais les complications postopératoires surviennent chez jusqu'à 25 % des patients et au moins la moitié des préjudices chirurgicaux sont évitables. L'OMS a réuni des experts mondiaux pour définir des normes de sécurité essentielles, et le chirurgien Atul Gawande a dirigé l'équipe qui les a transformées en un seul outil.

Une liste de contrôle de 19 points que toute l'équipe lit à voix haute à trois moments — avant l'anesthésie, avant l'incision, avant que le patient ne quitte la salle — afin qu'aucune étape ne repose sur une seule mémoire

L'OMS a condensé une vaste norme de chirurgie sûre en une liste de contrôle de 19 points qui prend moins de deux minutes et s'effectue à trois moments critiques : avant l'anesthésie, avant l'incision cutanée et avant que le patient ne quitte la salle d'opération. Le chirurgien, l'anesthésiste et les infirmiers font une pause ensemble et confirment verbalement chaque point — identité du patient, allergies, moment de l'antibiotique, comptage des instruments et des compresses — au lieu de se fier à la mémoire de quiconque.

Dans l'étude pilote menée dans huit hôpitaux de huit villes, les complications chez les patients hospitalisés sont passées de 11 % à 7 % et les décès de 1,5 % à 0,8 % parmi 7 688 patients, avec des gains équivalents dans les contextes à revenu élevé et à revenu plus faible. L'OMS indique que la liste de contrôle est désormais utilisée par une majorité de prestataires chirurgicaux dans le monde, et sa structure à trois pauses s'est répandue dans d'autres domaines de la médecine.

Le Deuxième Défi mondial pour la sécurité des patients de l'OMS, « Une chirurgie sûre sauve des vies », est parti d'un constat sans détour : on estime à 234 millions le nombre d'opérations pratiquées chaque année dans le monde, les complications sont fréquentes et une grande part des préjudices chirurgicaux sont évitables. Des groupes de travail d'experts internationaux ont examiné les données et se sont accordés sur quatre domaines où une amélioration était possible — prévention des infections, anesthésie sûre, équipes sûres et mesure.

L'invention qui en a résulté était délibérément peu spectaculaire : une liste de contrôle de 19 points qui prend moins de deux minutes, réalisée à trois moments de chaque opération — avant l'anesthésie, avant l'incision cutanée et avant que le patient ne quitte la salle d'opération. À chaque pause, toute l'équipe s'arrête et confirme les points verbalement ensemble. Comme l'a formulé l'auteur principal Gawande, « le concept d'utiliser une liste de contrôle brève mais complète est étonnamment nouveau pour nous en chirurgie. Tous les membres des équipes opératoires n'étaient pas ravis de l'essayer. Mais les résultats ont été sans précédent. »

Entre octobre 2007 et septembre 2008, huit hôpitaux de huit villes — Toronto, New Delhi, Amman, Auckland, Manille, Ifakara, Londres et Seattle — ont testé la liste de contrôle sur 3 733 patients avant et 3 955 après son introduction. Le taux de décès est passé de 1,5 % à 0,8 % (P=0,003) et les complications chez les patients hospitalisés de 11,0 % à 7,0 % (P<0,001). Les réductions étaient d'une ampleur égale dans les sites à revenu élevé et à revenu plus faible.

Elle a identifié la mémoire et la hiérarchie comme les points de défaillance : la plupart des points étaient déjà réalisés individuellement, mais jamais vérifiés ensemble par toute l'équipe, à chaque fois.

Trois pauses fixes donnaient à chaque membre de l'équipe un moment pour s'exprimer, de sorte que l'observation discrète d'un infirmier pouvait arrêter une erreur avant que l'autorité du chirurgien ne la supplante.

Un rituel de deux minutes était assez modeste pour être appliqué dans n'importe quelle salle d'opération au monde, riche ou pauvre — l'étude pilote incluait délibérément Ifakara et Manille ainsi que Seattle et Londres.

Tester d'abord dans huit hôpitaux signifiait que les chirurgiens sceptiques rencontraient des données — un tiers de complications et de décès en moins — plutôt qu'un débat sur les listes de contrôle.

Lorsque le savoir existe mais n'est pas appliqué à chaque fois, la solution est un rituel partagé : court, réalisé à voix haute, en équipe — afin que la qualité cesse de dépendre de la mémoire ou du rang.

Les résultats de la liste de contrôle ont été publiés dans le New England Journal of Medicine en janvier 2009, et l'OMS visait déjà à ce que 2 500 hôpitaux utilisent l'outil avant la fin de cette année-là. L'organisation a ensuite publié un manuel de mise en œuvre pour l'adapter localement, et a indiqué qu'elle est désormais utilisée par une majorité de prestataires chirurgicaux dans le monde. Le message de Gawande était que le schéma dépassait la chirurgie : des listes de contrôle courtes et extrêmement simples « pourraient devenir aussi essentielles en médecine quotidienne que le stéthoscope » — et elles le sont devenues, servant de modèle aux listes de contrôle en soins intensifs et en obstétrique.