世衛組織的兩分鐘手術清單使死亡與併發症減少三分之一

手術已成為現代醫療的例行部分，但多達25%的患者會出現術後併發症，而至少一半的手術傷害是可以預防的。世衛組織召集全球專家界定核心安全標準，外科醫師Atul Gawande帶領團隊將其轉化為單一工具。

一份19項清單，由整個團隊在三個時點朗讀——麻醉前、切開前、患者離開前——使任何步驟都不依賴單一記憶

世衛組織將廣泛的安全手術標準濃縮為一份19項清單，執行時間不到兩分鐘，並在三個關鍵時刻進行：麻醉前、切開皮膚前，以及患者離開手術室前。外科醫師、麻醉醫師與護理人員一同暫停，逐項口頭確認——患者身分、過敏史、抗生素給藥時機、器械與紗布計數——而非信任任何人的記憶。

在橫跨八座城市八家醫院的試點中，7,688名患者的住院併發症從11%降至7%，死亡從1.5%降至0.8%，高收入與較低收入環境的改善幅度相當。世衛組織表示，該清單目前已被全球多數手術提供者使用，其三段暫停的結構也推廣至其他醫學領域。

世衛組織的第二項全球患者安全挑戰「安全手術拯救生命」始於一項直白的評估：全球每年估計有2.34億例手術，併發症常見，而很大一部分手術傷害是可以預防的。國際專家工作小組審查證據，並就可改善的四個領域達成共識——感染預防、安全麻醉、安全團隊與測量。

由此產生的發明刻意不炫目：一份19項清單，執行時間不到兩分鐘，在每台手術的三個時刻進行——麻醉前、切開皮膚前，以及患者離開手術室前。每次暫停時，整個團隊停下來，一同口頭確認各項目。正如主要作者Gawande所言：「使用簡短但全面的清單這個概念，對我們外科界來說出乎意料地新。並非手術團隊中的每個人都樂於嘗試。但結果是前所未有的。」

2007年10月至2008年9月間，八座城市的八家醫院——多倫多、新德里、安曼、奧克蘭、馬尼拉、伊法卡拉、倫敦與西雅圖——在導入前對3,733名患者、導入後對3,955名患者測試該清單。死亡率從1.5%降至0.8%（P=0.003），住院併發症從11.0%降至7.0%（P<0.001）。高收入與較低收入地點的降幅相當。

它將記憶與階級權威診斷為失效點：多數項目原本已各自執行，但從未由整個團隊在每次手術中共同核實。

三個固定暫停讓每位團隊成員都有發言時刻，使一位安靜護理人員的觀察能在外科醫師的權威壓過之前阻止錯誤。

兩分鐘的儀式小到足以在地球上任何手術室執行，無論貧富——試點刻意納入伊法卡拉與馬尼拉，以及西雅圖與倫敦。

先在八家醫院測試，意味著抱持懷疑的外科醫師面對的是證據——併發症與死亡減少三分之一——而非關於清單的爭論。

當知識已存在卻未每次應用時，解決之道是共同的儀式：簡短、出聲、以團隊方式進行——使品質不再取決於記憶或階級。

該清單的結果於2009年1月發表於《新英格蘭醫學期刊》，而世衛組織當時已訂下目標，要在該年底前讓2,500家醫院使用這項工具。該組織後來發布實施手冊以供在地調整，並報告目前全球多數手術提供者已使用。Gawande的訊息是，這個模式比手術更大：簡短、極其簡單的清單「可能變得像聽診器一樣，成為日常醫療的必備之物」——而它們確實如此，成為加護病房與分娩清單的範本。