도요타의 5Whys: 증상이 아닌 근본 원인이 해결될 때까지 계속 왜냐고 묻기

1950년대 도요타의 기계 공장 관리자였던 다이이치 오노는 같은 고장이 거듭해서 되돌아오는 것을 지켜보았다. 그의 부하들은 발견한 첫 번째 원인을 고쳤고(퓨즈를 교체했다), 그러면 고장이 다시 나타났다. 그는 자신과 팀이 제거할 수 있는 원인에 도달할 때까지 계속 왜냐고 묻도록 훈련했다.

다섯 번 '왜'라고 묻고, 각 답이 다음 질문으로 이어지게 하여, 그 연쇄가 고칠 수 있는 근본 원인(퓨즈가 아니라 여과망)에 도달하게 하라. 그러면 그 고장은 결코 재발하지 않는다.

기계가 멈출 때마다 팀은 그 연쇄를 소리 내어 추적했다. 왜 멈췄나? 과부하로 퓨즈가 끊어졌다. 왜 과부하가 걸렸나? 베어링에 윤활이 되지 않았다. 왜? 펌프가 윤활유를 끌어오지 못했다. 왜? 마모된 축이 덜컹거렸다. 왜 축이 마모되었나? 여과망이 설치되지 않아 금속 부스러기가 들어갔기 때문이다. 대책은 펌프에 여과망을 다는 것이었고, 그래서 그 고장은 재발할 수 없었다. 숫자 다섯은 촉진제였지 규칙이 아니었다. 때로는 연쇄에 세 번의 왜가 필요하고, 때로는 여덟 번이 필요하다.

5Whys는 도요타 문제 해결 문화의 근본 원인 습관이 되었고, 품질 문제가 나타날 때 학습자들이 처음 만나는 린 방법이 되었다. 그 지속성은 내용이 없다는 데 있다. 통계도, 소프트웨어도 없이, 고장이 재발하게 하는 원인을 찾아 제거할 때까지 현장에서 반복되는 질문 하나뿐이다.

다이이치 오노는 문제가 기회라는 생각을 중심으로 도요타 생산 방식을 구축했고, 이를 입증할 직설적인 관찰이 있었다. 1950년대 기계 공장 관리자로서 그는 기계가 고장 나고, 부하들이 임시방편(퓨즈 교체, 라인 재가동)을 붙이고, 같은 고장이 다시 오는 것을 보았다. 첫 번째 수준의 원인에서 멈추면 재발이 보장되었다.

그의 발명은 장치가 아니라 규율이었다. 이상이 발생할 때마다 '왜'라고 다섯 번 물어, 각 답이 다음 질문으로 이어지게 하여 인과 연쇄가 근본 원인에 도달하게 하는 것이다. 그의 고전적인 예에서 기계는 퓨즈가 끊어져 멈췄고, 과부하는 윤활되지 않은 베어링에서 비롯되었고, 펌프가 윤활유를 끌어오지 못했고, 그 축이 마모되어 덜컹거렸고, 축이 마모된 것은 금속 부스러기가 펌프에 들어갔기 때문이었다. 여과망이 없었다. 해결책은 여과망이었고, 그 고장은 돌아올 수 없었다.

구체적인 숫자 다섯은 결코 핵심이 아니었다. 오노는 부하들이 필요한 만큼 인과 연쇄를 따라가도록(때로는 세 번의 왜, 때로는 여덟 번) 훈련했고, 연쇄를 거꾸로 돌려 확인하도록 했다. 여과망이 없어서 부스러기가 축을 손상시켰고, 펌프가 기름을 끌어오지 못했고, 베어링이 굶주렸고, 기계가 과부하되어 퓨즈가 끊어졌다. 이 방법은 린 사고와 함께 퍼졌고, 품질 문제를 가르치는 곳이라면 어디서나 근본 원인 분석의 표준 첫 도구로 남아 있다.

비난을 사람에서 프로세스로 옮긴다. 연쇄는 부주의한 작업자가 아니라 빠진 여과망에서 끝난다.

희귀한 기술인 근본 원인 사고를 어떤 팀이든 고장이 일어난 현장에서 몇 분 만에 실행할 수 있는 반복 가능한 루틴으로 바꾼다.

다섯은 한계가 아니라 촉진제이므로 방법은 정직하게 유지된다. 문제가 재발하게 하는 원인을 찾아 제거할 때까지 계속 물어라.

수정을 저렴하게, 교훈을 영구적으로 만든다. 여과망은 평생 퓨즈가 끊기는 것보다 비용이 적고, 대책이 바로 이 전체 작업의 핵심이다.

발견한 첫 번째 원인을 결코 고치지 마라. 모든 '왜'는 이해의 층을 하나 더 얻는다. 그리고 마지막 답, 즉 고장이 재발하게 하는 원인만이 대책을 받을 자격이 있다.

5Whys는 도요타의 생산 시스템과 함께 전 세계 린 제조로, 그리고 이를 차용한 품질·안전·소프트웨어 팀으로 퍼졌다. 2007년까지 오노 밑에서 훈련받은 도요타 전무이사 미노우라 테루유키는 이 방법이 많은 사람의 손에서 제 성능을 내지 못한다고 공개적으로 경고했다. 팀들이 직접 관찰이 아니라 추론으로 답하고, 지어낸 원인을 줄줄이 읊었다. 도요타의 답은 훈련이었다. 각 원인에 대해 관찰에 근거하여 다시 다섯 번의 왜를 물으라는 것이었다. 이 도구는 의도적으로 단순하게 남았고, 그래서 여전히 공장을 넘어 근본 원인 문제 해결의 출발점이 된다.