Als Leiter der Maschinenwerkstatt bei Toyota in den 1950er-Jahren erlebte Taiichi Ohno, wie dieselben Ausfälle immer wiederkehrten: Seine Leute behoben die erste Ursache, die sie fanden – sie tauschten die Sicherung – und der Fehler kam zurück. Er brachte sich und seinen Teams bei, so lange „warum“ zu fragen, bis sie zu einer Ursache gelangten, die sie beseitigen konnten.

Fünfmal „warum“ fragen, wobei jede Antwort die nächste Frage speist, bis die Kette zu einer behebbaren Ursache führt – zu einem Sieb, nicht zu einer Sicherung –, sodass der Fehler nie wiederkehrt

Immer wenn eine Maschine stehen blieb, verfolgte das Team die Kette laut: Warum blieb sie stehen? Eine Überlast ließ die Sicherung durchbrennen. Warum die Überlast? Das Lager war nicht geschmiert. Warum? Die Pumpe zog kein Schmiermittel. Warum? Eine abgenutzte Welle klapperte. Warum war die Welle abgenutzt? Metallspäne gelangten hinein, weil kein Sieb eingebaut war. Die Gegenmaßnahme war ein Sieb an der Pumpe, sodass der Fehler nicht wiederkehren konnte. Die Zahl fünf war ein Anstoß, keine Regel: Manchmal braucht die Kette drei Warum, manchmal acht.

Die Fünf Warum wurden zur Gewohnheit der Ursachenanalyse in Toyotas Problemlösungskultur und zur ersten Lean-Methode, die Lernende kennenlernen, wenn ein Qualitätsproblem auftritt. Ihre Beständigkeit beruht darauf, dass sie inhaltsfrei ist – keine Statistik, keine Software, nur eine Frage, die in der Werkstatt so lange wiederholt wird, bis die Ursache gefunden und beseitigt ist, die den Fehler wiederkehren lässt.

Taiichi Ohno baute das Toyota-Produktionssystem auf der Idee auf, dass Probleme Chancen sind, und er hatte eine nüchterne Beobachtung als Beleg: Als Leiter der Maschinenwerkstatt in den 1950er-Jahren sah er, wie Maschinen ausfielen, seine Leute ein Pflaster aufklebten – die Sicherung ersetzten, die Linie neu starteten – und derselbe Fehler zurückkam. Beim ersten Ursachenniveau stehen zu bleiben, garantierte die Wiederholung.

Seine Erfindung war eine Disziplin, keine Vorrichtung: Immer wenn eine Abweichung auftrat, fünfmal „warum“ fragen und jede Antwort die nächste Frage speisen lassen, bis die Kausalkette zu einer Ursache gelangte. In seinem klassischen Beispiel blieb die Maschine stehen, weil eine Sicherung durchbrannte; die Überlast kam von einem ungeschmierten Lager; die Pumpe zog kein Schmiermittel; ihre Welle war abgenutzt und klapperte; und die Welle nutzte sich ab, weil Metallspäne in die Pumpe gelangten – es gab kein Sieb. Die Lösung war ein Sieb, und der Fehler konnte nicht zurückkehren.

Die konkrete Zahl fünf war nie der Punkt. Ohno brachte seinen Leuten bei, der Kausalkette so weit zu folgen, wie es nötig war – manchmal drei Warum, manchmal acht –, und die Kette zu prüfen, indem man sie rückwärts durchlief: Weil kein Sieb vorhanden war, beschädigten Späne die Welle, die Pumpe zog kein Öl mehr, das Lager lief trocken, die Maschine wurde überlastet und die Sicherung brannte durch. Die Methode verbreitete sich mit dem Lean-Denken und bleibt das Standard-Einstiegswerkzeug der Ursachenanalyse, wo immer Qualitätsprobleme gelehrt werden.

Es verlagert die Schuld von Menschen auf Prozesse: Die Kette endet bei einem fehlenden Sieb, nicht bei einem nachlässigen Arbeiter.

Es verwandelt eine seltene Fähigkeit – Ursachenanalyse – in eine wiederholbare Routine, die jedes Team in Minuten an der Stelle ausführen kann, an der der Fehler auftrat.

Weil fünf ein Anstoß und keine Grenze ist, bleibt die Methode ehrlich: weiter fragen, bis die Ursache gefunden und beseitigt ist, die das Problem wiederkehren lässt.

Es macht die Behebung billig und die Lehre dauerhaft: Ein Sieb kostet weniger als ein Leben lang durchbrennende Sicherungen, und die Gegenmaßnahme ist der Sinn der ganzen Übung.

Behebe nie die erste Ursache, die du findest: Jedes „warum“ erkauft eine weitere Schicht Verständnis, und nur die endgültige Antwort – die Ursache, die den Fehler wiederkehren lässt – verdient die Gegenmaßnahme.

Die Fünf Warum wanderten mit Toyotas Produktionssystem in die Lean-Fertigung weltweit und in Qualitäts-, Sicherheits- und Softwareteams, die sie übernahmen. Bis 2007 warnte Toyotas Geschäftsführer Teruyuki Minoura, der unter Ohno ausgebildet worden war, öffentlich, dass die Methode in vielen Händen hinter ihren Möglichkeiten zurückblieb: Teams antworteten aus dem Schlussfolgern statt aus direkter Beobachtung und zählten erfundene Ursachen herunter. Toyotas Antwort war Schulung – für jede Ursache erneut fünf Warum fragen, gestützt auf Beobachtung. Das Werkzeug blieb bewusst einfach, weshalb es bis heute die Ursachenanalyse jenseits der Fabrik eröffnet.

DEN BELEGEN FOLGEN

Die Quellen

  1. Clarifying the '5 Whys' Problem-Solving Method Lean Enterprise Institute · lean.org ·
  2. 5 Whys — What is it? Lean Enterprise Institute · lean.org
  3. Teruyuki Minoura (Toyota Exec) Talks About Problems with 5-Whys TapRooT (System Improvements) · taproot.com ·