トヨタの「なぜなぜ5回」：症状ではなく根本原因が解決されるまで、なぜを繰り返し問う

1950年代、トヨタの機械工場長だった大野耐一は、同じ故障が何度も繰り返されるのを見ていた。部下たちは最初に見つけた原因を直し——ヒューズを交換し——故障が再発した。彼は自分自身とチームを訓練し、排除できる原因に到達するまで「なぜ」を問い続けさせた。

「なぜ」を5回問い、各答えを次の問いにつなげ、連鎖が修正可能な根本原因——ヒューズではなくストレーナー——に達するまで続ける。そうすれば故障は二度と再発しない。

機械が止まるたび、チームは連鎖を声に出してたどった。なぜ止まったのか？ 過負荷でヒューズが切れた。なぜ過負荷になったのか？ 軸受が潤滑されていなかった。なぜか？ ポンプが潤滑油を吸い上げていなかった。なぜか？ 摩耗したシャフトがガタついていた。なぜシャフトが摩耗したのか？ ストレーナーが取り付けられていなかったため、金属片が入り込んだ。対策はポンプにストレーナーを取り付けることで、故障は再発し得なくなった。5という数字は促しであり、規則ではなかった。連鎖が3回のなぜで足りることもあれば、8回必要なこともあった。

「なぜなぜ5回」はトヨタの問題解決文化における根本原因追究の習慣となり、品質問題が生じたときに学習者が最初に出会うリーン手法となった。その持続力は内容を持たないことにある——統計もソフトウェアもなく、現場で故障を再発させる原因が見つかり取り除かれるまで、ただ一つの問いを繰り返すだけだ。

大野耐一は、問題は機会であるという考えを中心にトヨタ生産方式を築き、それを裏付ける率直な観察を持っていた。1950年代に機械工場長として、彼は機械が故障し、部下が応急処置——ヒューズを交換し、ラインを再始動させる——を施し、同じ故障が再び起きるのを見た。原因の第一層で止まれば、再発は確実だった。

彼の発明は装置ではなく規律だった。異常が起きるたびに「なぜ」を5回問い、各答えを次の問いにつなげ、因果の連鎖が根本原因に達するまで続ける。彼の古典的な例では、機械はヒューズが切れて止まった。過負荷は潤滑されていない軸受から生じた。ポンプが潤滑油を吸い上げていなかった。そのシャフトが摩耗してガタついていた。そしてシャフトが摩耗したのは、ストレーナーがなく金属片がポンプに入り込んだためだった。修正はストレーナーであり、故障は再発し得なかった。

5という特定の数字は決して要点ではなかった。大野は部下を訓練し、因果の連鎖を必要なだけたどらせ——3回のなぜのこともあれば8回のこともあった——そして連鎖を逆にたどって確認させた。ストレーナーがなかったために金属片がシャフトを傷め、ポンプが油を吸い上げなくなり、軸受が潤滑を失い、機械が過負荷になり、ヒューズが切れた。この手法はリーン思考とともに広がり、品質問題が教えられるあらゆる場で、根本原因分析の標準的な最初のツールであり続けている。

責任を人からプロセスへ移す。連鎖は不注意な作業員ではなく、欠けたストレーナーで終わる。

希少な技能——根本原因思考——を、どのチームでも故障が起きたその場で数分以内に実行できる反復可能な手順に変える。

5は限界ではなく促しであるため、手法は誠実であり続ける。問題を再発させる原因が見つかり取り除かれるまで問い続ける。

修正を安価にし、教訓を恒久的なものにする。ストレーナーは一生ヒューズを切らし続けるより安く、対策こそがこの演習全体の要点だ。

最初に見つけた原因を決して直してはならない。一つひとつの「なぜ」が理解を一層深め、故障を再発させる原因という最終的な答えだけが対策に値する。

「なぜなぜ5回」はトヨタの生産方式とともに世界中のリーン製造へ、そしてそれを取り入れた品質・安全・ソフトウェアのチームへと広がった。2007年までに、大野の下で訓練を受けたトヨタの専務・箕浦輝幸は、この手法が多くの人の手で成果を上げていないと公に警告した。チームは直接観察ではなく推論から答え、作り上げた原因を並べ立てていた。トヨタの答えは訓練だった。各原因について再び5回のなぜを問い、観察に基づかせる。ツールは意図的に単純なままであり、だからこそ今も工場の枠を超えて根本原因による問題解決の入口となっている。